Vakuutuslääketieteeseen liittyvä julkinen keskustelu on rajoittunutta. Vakuutuslaitosten (mukaan lukien eläkelaitokset) edustajat toistavat rikkinäisen vinyylilevyn tapaan, miten vakuutuslääkäri eroaa hoitavasta lääkäristä. Vastaavasti vakuutuslääkäreitä kritisoidaan siitä, että he antavat päätöksiä näkemättä potilasta.
Systeemissä on monenlaista korjattavaa, mutta yksi erimielisyyksien pääjuurisyy on se, millaista näyttöä vakuutuslääketieteessä vaaditaan.
Ongelman tausta
Lääkäriliiton sivuilla kuvataan vakuutuslääkärin roolia ottamatta kantaa ristiriitatilanteiden juurisyihyn. Tapaturmavakuutuskeskuksen edustaja Kirsi Pohjolainen kirjoitti blogissa 5.7.2019 otsikolla ”Vakuutuslääkäri ei kumoa hoitavan lääkärin lausuntoa”. Kirjoitus on malliesimerkki siitä aiemmin mainitusta rikkinäisestä levystä.
Sama pätee myös keskeiseen vakuutuslääketiedettä käsittelevään kirjaan Vakuutuslääketiede (Aro T, Huunan-Seppälä A, Kivekäs J, Tola S, Torstila I. Duodecim 2004). Vaikka siinä myönnetään toimintakyvyn arvioinnin ongelmallisuus epämääräisen ympäripyöreään tapaan, ei siinä silti myönnetä, että vakuutuslääketieteellisillä kriteereillä ei useinkaan voi määrittää todellista toimintakykyä.
Vakuutuslääkärijärjestelmän epäkohtia korjaava lakiluonnos on juuri ollut lausuntokierroksella. Se perustuu sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietintöön. Kyseinen mietintökin on onnistuttu laatimaan niin, että ongelman juurisyihin ei oteta kantaa. Lakiluonnokseen on sen sijaan saatu turhuuksia mukaan.
Kannanotto olisi vahvistettava erikseen lausumalla ”kunnian ja omantunnon kautta”
Uskooko joku oikeasti, että edes joku asia paranee, kun vakuutuslääkäri vannoo kautta kiven ja kannon? Hylkyperusteiden parantelu vastaavasti on vain oireiden hoitamista.
Teoriassa vakuutuslaitosten prosessi ja vakuutuslääketieteen soveltaminen ovat hieno idea, mutta moni muukin asia on toiminut hienosti vielä piirustuspöydällä.
Ongelma ei mielestäni ole vakuutuslääkärin puuttuva kontakti vakuutettuun tai jonkun valan vannominen, mitä joissain yhteyksissä on vaadittu. Ongelma on syvemmällä, sisäänrakennettu eikä sitä voi koskaan täysin poistaa.
Kaikki saa alkunsa todistustaakasta, joka vakuutetulla on hakemukseensa liittyen. Todistustaakka liittyy asiasta riippuen syy-yhteyteen (esim. liikennevahingoissa), toimintakyvyn alenemaan jne. Etuuden tai korvauksen hakijan täytyy siis pystyä osoittamaan, että hän on oikeutettu siihen etuuteen tai korvaukseen mitä on hakemassa.
Teoriassa tuo kuulostaa ihan hyvältä ja reilulta tähän asti, mutta sitten päästäänkin itse ongelmaan. Vakuutuslääketiede vaatii, että pitää olla objektiivisia sairauslöydöksiä, joka käytännössä tarkoittaa tutkimuksilla todennettavissa olevia vammoja tai sairauksia. Ilman niitä hakija on heikoilla.
Lääketiede ei ole kehittynyttä
Lääketieteessä vastaavasti ei useinkaan pystytä diagnosoimaan sairautta tai vammaa pelkkien tutkimusten perusteella. Usein oireille ei löydy elimellistä syytä lainkaan, mutta ei se silti tarkoita, etteikö voisi olla vaikeita toimintakykyä alentavia oireita. Miten siis voit todistaa jotain mitä ei edes ole mahdollista todistaa?
Lääketiede ja siihen liittyvä diagnostiikka on kyllä kehittynyt paljon ajan mittaan, mutta järin kehittyneeksi sitä ei voi kutsua, vaikka lääketieteellisen kuplan sisällä niin voidaan ajatella. Lääketiede on parhaimmillaan rakenteellisten ongelmien diagnosoimisessa ja korjaamisessa: sydämen ohitusleikkaus, syöpäkasvaimen poisto jne.
Lääkehoito on vastaavasti aika alkeellinen hoitomuoto. On löydetty jokin mekanismi, jolla lääkeaine voisi vaikuttaa tietyn vaivan aiheuttajaan, mutta sen lisäksi sillä on n kappaletta muita tunnettuja ja tuntemattomia vaikutuksia. Sitten lääkettä työnnetään elimistöön eri tavoin ja kokeillaan, josko siitä olisi kokonaisuudessaan hyötyä enemmän kuin haittaa.
Mikä olisi sitten edistynyt lääke? Se parantaa sairauden ilman, että sillä on kaikkia mitä ihmeellisimpiä haittavaikutuksia. Muilla aloilla on normaalia, että asiat tulevat kuntoon ilman oheisvahinkoja. Kun vien auton korjaamolle, oletan pois hakiessa, että vika on korjattu, eikä ole tullut uusia tilalle. Korjaamolla myöskin pyritään korjaamaan vika, eikä vain hoitamaan oireita.
Yllä oleva ei ehkä kuulosta reilulta vertaukselta, mutta niin asia on. Vaikka lääketieteestä on paljon apua, ei se ole eksaktia tiedettä, vaan paljolti kokeilua ja hakuammuntaa. Lääketieteessä, ja varsinkin lääkehoidossa, rima on niin alhaalla, että jo pienestä keskimäärin positiivisesta vaikutuksesta ollaan paukuttelemassa henkseleitä.
Se on vähän sama kuin autokorjaamolla käskettäisiin kaataa tankkiin aamuin illoin tököttiä, joka on satunnaistutkimuksessa vähentänyt moottoritielle sammumisia 20% lumetököttiin verrattuna. Ei se vielä paljon lohduta, jos maanantaina pääsee töistä kunnialla kotiin, mutta loppuviikko mennäänkin aina hinausautolla. Ongelma pitää korjata puuttumalla juurisyyhyn.
Tietämättömyyskin on tietoa
Monesti ei siis ole lääketieteellisiä menetelmiä millä etuuden tai korvauksen hakija voi perustella vaatimuksensa, mutta silti vakuutuslääketiede vaatii sellaista.
Jos tutkimuksilla ei löydy syytä oireille, lääketiede luokittelee sen usein toiminnalliseksi häiriöksi, jolla tietämättömyys paketoidaan diagnoosiksi, jolla sitten käytännössä vähätellään potilaan oireita. Sillä ei ole tieteen kanssa juuri mitään tekemistä.
Toiminnallinen häiriö on kuin lääketieteen kananugetti: maistuu lääkärin suussa hyvälle ja ulkonäöllisesti houkutteleva niin, ettei tarvitse ajatella mistä roskasta se on tehty. Kritisoimani vakuutuslääketiede tosin tietää ja tunnustaa mistä roskasta on kyse, koska se käyttää sitä hyväkseen.
Terve järki sanoo, että jos vakuutuslääkäri ei pysty arvioimaan työkykyä puuttuvien tutkimuslöydösten takia, pitäisi se todeta asiantuntijalausunnossa: ”Ehkä on työkyvytön, ehkä ei”. Vakuutuslaitoksen muiden asiantuntijoiden pitää sitten arvioida kokonaiskuva. Jos jo vakuutuslääkäri arvaa jotain vaikka ei tiedä, koko prosessi lähtee väärille raiteille, jolloin sen kulkua on vaikea enää kääntää nykysysteemissä.
Liikenteessä ajokunnottomia seulotaan puhallus- ja huumetesteillä. Väsyneet, kolmiolääkkeitä nauttineet ja muuten vaan liikenteeseen kelpaamattomat eivät tartu niihin seuloihin, mutta silti he voivat vaarantaa liikennettä jopa paljon enemmän kuin se, jolla on 0,5 promillea alkoholia veressä.
Tietämättömyys on olennainen osa asiantuntijuutta, mutta vakuutuslääketiede ohittaa sen kylmästi. Ironista kyllä, vakuutuslääkäri tunnetaan myös nimellä asiantuntijalääkäri. Millä muulla alalla asiantuntija voi jättää huomiotta sen mitä ei edes voi tietää? Tietämättömyyden myöntämisestä kirjoitin aiemmin jutussa Kun lääkäri ei tiedä.
Miksi ei ole yleistä keskustelua siitä, että tietyissä tapauksissa nykyisillä toimintatavoilla voi syntyä kategorisesti vääriä päätöksiä suhteessa henkilön toimintakykyyn, koska tuijotetaan vain sitä, mitä on pystytty todistamaan.
Toimiiko se myös vakuutuslääkärin suojamekanismina, joka takaa rauhalliset yöunet, eli voi uskotella tehneensä oikean ratkaisun, kun katsoo toimineensa alan vakiintuneiden käytäntöjen mukaan. Historiasta löytyy paljon erilaisia esimerkkejä, missä ihminen koneiston osana tekee päätöksiä, joita muuten ei tekisi.
Vakuutuslaitosten toimintatavat
Vakuutuslaitosten yleinen linja on, ettei työkyvyttömyyttä ole, ellei siitä ole objektiivisia tutkimuslöydöksiä. Käytännössä vakuutuslaitokset vaativat näyttöä sitä enemmän mitä kauemmin työkyvyttömyys kestää. Kela voi ensin myöntää sairauspäivärahaa löysemmin, mutta köysi kiristyy koko ajan, jos henkilö ei parane.
Kuntoutustuen (määräaikainen työkyvyttömyyseläke) saaminen on jo paljon vaikeampaa, ja sillekin on yhä vaikeampi saada jatkoa sairauden jatkuessa, ellei ole vahvaa näyttöä työkyvyttömyydestä. (Huomautettakoon, että työkyvyttömyyseläkkeen saamisen kuuluukin olla sairauspäivärahan saamista vaikeampaa, koska siinä arvioidaan työkykyä mihinkään työhön, eikä vain entiseen työhön kuten sairauspäivärahan tapauksessa.)
Sama pätee yleisesti muissakin asioissa. Vakuutuslaitos harvemmin alkaa kinaamaan pikkuasioista, eli pienikuluisissa tapahtumissa voi esittää hyvistä, joka maksaa korvaukset mukisematta (näyttöä vaatimatta). Vakuutuksenottaja voi sitten hehkuttaa somessa, miten helposti sai korvauksen rikkoutuneesta kännykästä.
Vakuutuslaitosten todellinen luonne tulee esiin vasta kun pitää oikeasti laittaa euroja jonoon, eli kun aletaan puhua työkyvyttömyyseläkkeistä, tapaturmaeläkkeistä, pysyvän haitan korvauksista, pitkäaikaisten kuntoutuskulujen korvaamisesta jne. Näissä asioissa vakuutuslääketiede ja sen soveltamistapa ovat vakuutuslaitoksille edullinen – tietämättömyyttä käytetään lyömäaseena.
Vakuutuslaitos voi surutta hylätä vaateet, koska sille ei tule siitä seuraamuksia. Vaikka se joutuisi vuosien valituskierteen jälkeen maksamaan sen mitä on vaadittu, on se silti kannattavaa, koska lisänä ei tule mitään rangaistusmaksuja. Suurin osa hakijoista ei osaa/pysty/jaksa/ymmärrä valittaa edes ensimmäiseen valitusasteeseen puhumattakaan asian viemisestä loppuun, joten vakuutuslaitosten ”puoliautomaattihylyt” ovat riskitön bisnes.
Työeläkelaitokset perustelevat päätöksiään lailla. Työeläkelaissa, kansaneläkelaissa tai sairausvakuutuslaissa ei puhuta tutkimuslöydöksistä sanallakaan. Tutkimuslöydöskeskeisyys on siten alan omaa keksintöä ja laintulkintaa. Se on käytännöllistä kuten moni antibiootti: vaikka se tappaa haitalliset bakteerit, menee mukana hyvätkin. Antibioottien haitat tosin myönnetään.
Miksi vakuutuslääkäreitä ja korvauskäsittelijöitä ei voisi korvata järjestelmällä, joka automaattisesti katsoo B-lausunnon diagnoosit ja tutkimuslöydökset, ja laskee, onko hakijalla oikeutta etuuteen? Sehän vasta olisi tasapuolinen. Ja halpa. Koodasin lähes käyttövalmiin avoimen lähdekoodin järjestelmän. Saa käyttää vapaasti.
Väliinputoajat
Systeemissä on siis rakenteellinen vika, jota vakuutuslaitokset käyttävät hyväksi. Jokainen lisensoitu lääkäri on periaatteessa riittävän älykäs ymmärtämään, että esimerkiksi työkykyä ei pysty päättelemään pelkistä objektiivisista sairauslöydöksistä. Vakuutuslääkäri ymmärtänee tämän myös, mutta siirtyessään vastaanotolta vakuutuslääkärin rooliin, hän voi kääntää ohituskytkimestä.
Se on vähän sama asia kuin että auto on sammunut moottoritielle, vaikka korjaamon testeri näyttää vihreää valoa. Korjaamolla kuitenkin ymmärretään, että vika on olemassa, se estää auton käytön ja se pitää etsiä muilla tavoin. Vakuutuslääketiede vastaavasti toteaisi auton ajokuntoiseksi.
Tietysti joku voi yrittää huijata ja esittää sairasta. Jos ei vaadita objektiivista näyttöä, voisi vakuutuslaitos maksaa tyhjästä, mikä on totta sekin. Sen sijaan vakuutuslaitokset eivät välitä linjauksen kääntöpuolesta: osa hakijoista saa hylkyjä perusteilla, joita ei voi kyseiseen sairauteen edes soveltaa.
Toisaalta vakuutuslaitosten jäykän sairauslöydöstuijottelun takia systeemiä pystyy huijaamaan, jos on niitä kuuluisia sairauslöydöksiä, mutta toimintakyky ei olekaan heikentynyt vastaavasti.
Nykyinen linjaus voi olla näennäisen tasapuolinen (näyttö vaaditaan kaikilta), mutta se kohtelee eri sairauksista/vammoista kärsiviä hyvin eriarvoisesti, koska kaikkia sairauksia ei voi todistaa sairauslöydöksillä.
Mikä eriskummallisinta, esimerkiksi mielen sairaudet katsotaan pitkäaikaista työkyvyttömyyttä aiheuttaviksi toisin kuin vaikkapa fibromyalgia, vaikka kumpaakaan ei voi perustutkimuksilla todistaa. Tuo logiikka ei aukea esim. Vakuutuslääketiede-kirjaa lukemalla.
Hoitava lääkäri antaa osin tai täysin subjektiiviselle näytölle arvon, mutta vakuutuslääkärin vaa’assa painaa lähinnä vain objektiivinen näyttö. Tämä on ehkä se oleellisin ero hoitavan lääkärin ja vakuutuslääkärin välillä, ja se lienee myös tavallinen ristiriitojen juurisyy.
Iso mankeli
Etuushylyn saanut väliinputoaja joutuu kaiken kukkuraksi armottomaan byrokratiamyllytykseen, että saisi edes jostain rahaa tullakseen toimeen. Käytännössä ainut tulonlähde on työmarkkinatuki/peruspäiväraha, jos ansiosidonnaista ei voi saada, tai se on käytetty loppuun.
Kun henkilö joutuu hakemaan työmarkkinatukea tai peruspäivärahaa (jotka ovat käytännössä sama asia), pitää hänen ilmoittautua työttömäksi työnhakijaksi, joka johtaa tilanteeseen, jossa hänelle yritetään tyrkyttää töitä. Siinä tehdään suunnitelmia henkilön saamiseksi työelämään, ja monesti puoliväkisin karenssien uhalla laitetaan johonkin kuntouttavaan työtoimintaan (josta voisi kirjoittaa erillisen kirjoituksen).
Kelan ja TE-toimiston prosessit siis perustuvat siihen olettamukseen, että henkilö on työkykyinen, koska sairauspäiväraha tai työkyvyttömyyseläke on hylätty. On uskomatonta miten paljon resursseja (ja siten rahaa) haaskataan siihen, että yritetään piiskata työkyvyttömiä töihin vain siksi, että Kela tai muu instanssi on hylännyt etuushakemuksen. Se etuushylky ei kerro työkyvystä monesti juuri mitään. Jo edesmennyt aktiivimalli oli näissä tapauksissa typeryyden huipennus.
Yksittäinen vakuutettu on heikossa asemassa suhteessa vakuutuslaitoksiin, joissa asioita hoitavat asioihin perehtyneet korkeakoulutetut henkilöt. Miten sairas ja uupunut maallikko osaa ja jaksaa valittaa saamistaan päätöksistä, tai pystyy pitämään puoliaan terveydenhuollossa saadakseen tarvittavat tutkimukset ja lausunnot?
Mitä on tehtävissä?
Ensimmäinen askel kohti parempaa olisi myöntää, että tässä nykysysteemissä on väliinputoajia. Kun asia on myönnetty sekä vakuutuslääkäreiden, vakuutuslaitosten, TE-toimiston että päättäjien toimesta, voidaan arvioida mitä vaikutuksia sillä on, mitä asialle pitäisi tehdä ja mitä keinoja voidaan käyttää.
Vakuutuslääkäreitäkin tarvitaan. On selvää, että esimerkiksi työkyvyttömyyseläkettä ei voi myöntää jokaiselle, joka sanoo olevansa työkyvytön. Vastaavasti vakuutuslaitoksen lätkäämä työkykyinen-leima osoittaa vain sen, että henkilö ei ole pystynyt todistamaan työkyvyttömyyttään, mutta se ei kuvaa todellista työkykyä.
Mitä sitten pitäisi tehdä systeemin parantamiseksi?
- Jos vakuutuslääkäri ei voi arvioida työkykyä, hänen pitää jättää arvailu väliin ja sanoa niin kuin asia on (=”ehkä on työkyvytön, ehkä ei”)
- Pitää käydä avointa keskustelua väliinputoajista ja heidän tilanteensa parantamisesta
- Pitäisi tunnustaa työmarkkinatuelle/peruspäivärahalle tippuneiden työkyvyttömien tilanne. Heitä ei pitäisi yrittää väkisin tunkea samaan putkeen muiden työttömien kanssa. Hylätty kuntoutustuki ei todista, että henkilö pitää laittaa Kelan ja TE-toimiston mankeliin pyörimään
- Tutkimuslöydösten puuttumiselle pitää antaa oikea arvo suhteessa kyseiseen sairauteen. Toisiin sairauksiin kuuluu se, ettei ole löydöksiä juurikaan ole, eli toimintakykyä ei voi arvioida aina samoilla periaatteilla
- Hoitavien lääkäreiden pitäisi ymmärtää mikä merkitys B-lausunnolla on henkilön toimeentulolle, ja heidän pitää ymmärtää miten hyvä B-lausunto pitää tehdä
- Hakijoiden pitäisi saada paremmin tukea etuuksien haku- ja valitusprosesseissa. Edes asioihin perehtyneet sosiaalityöntekijät eivät kunnolla ole perillä, miten systeemi todellisuudessa toimii. Todellisuus on kovin erilainen (monisyisempi) kuin miltä ne asiat yksinkertaistetuissa PowerPoint-lohkokaavioissa näyttävät
- Etuuksien hakijoille pitäisi yleisesti olla paremmin tietoa saatavilla. Nyt tieto on ripoteltu sinne tänne, ja usein hyvin epäselvään tapaan
- Sairauksien välistä tasa-arvoa pitäisi parantaa. Sairauslöydöskeskeinen ajattelutapa on lähtöisin lääketieteestä, jossa sekä tahallaan että tahattomasti nostetaan jalustalle se mitä osataan ja nähdään. Vastaavasti vähätellään kaikkea sitä mistä ei ymmärretä hölkäsen pöläystä. Sairaus ei siis voi olla vakava, jos ei ole vakavia tutkimuslöydöksiä
Paljon olisi siis parantamisen varaa, jos vain olisi halua avata silmät ja tehdä jotain.